1病例介绍

患者女，55岁，因“右肺阴影1年，右肺腺癌靶向治疗后9个月”于2014年11月11日入我院拟行手术治疗。患者1*年前体检发现右肺阴影，考虑结核，抗疥治疗5个月后复查右肺阴影增大。10个月前无明显诱因出现右胸痛，伴咳白色痰，来我院住院检查，发现右侧胸腔积液，行胸水脱落细胞检查，查见腺癌。于2014年2月开始院外行靶向治疗(9个月):口服吉非替尼(商品名:易瑞沙，英国阿斯利康制药)250mg,1次/d。于2014年11月8日门诊复查胸部CTr:右肺、右侧叶间裂及右侧纵隔胸膜散在多发软组织结节，较大的约2.1cmx2.0cm，边缘不规则，见毛刺，增强后见轻度强化。右肺下叶及中叶见斑片影、条索影。纵Hn内及右肺门淋巴结增大。右侧胸腔积液。行胸水脱落细胞检查，病理检查报告不:胸水查见腺癌细胞，免疫组织化学检查符合肺腺癌，表皮生长因子受体(EGFR)阳性。遂建议入院行手术治疗。

入院查体:体温:36.80C，心率:78次/min，呼吸:20次/min，血压:125/74mmHg;双侧呼吸运动均匀对称，米闻及十湿u}0音及胸膜摩擦音;心尖博动米见异常，颈部米打〕及肿大淋巴结，腹部查体无异常;患者40+年曾患“甲型肝炎”，自述已愈，否认传染病及过敏史，无手术史和烟酒嗜好。经积极术前准备后，患者于2014年12月4日在全身麻醉下行“右肺中叶切除+右肺上叶/下叶/胸膜种植结节切除+纵隔淋巴结清扫+胸膜固定术”，并用顺铂注射液(商品名:诺欣，中国江苏豪森药业)20mg行胸腔灌注化学疗法(化疗)。手术过程顺利，术后送入监护室继续治疗及监护。患者清醒后顺利脱机拔出气管插管。

同期行AP方案化疗:注射用培美曲塞二钠(商品名:力比泰，法国礼来公司)720mg第1天+]顷铂36mg第1一3天。该患者的血液呈高凝状态，肺癌术后控制入量等因素易形成血栓，不宜经外周静脉置入中心静脉导管(Plcc)置管行化疗，只能采取外周静脉通道，输入注射用培美曲塞二钠前30min使用盐酸苯海拉明注射液20mg肌肉注射，注射用培美曲塞二钠输注时间为10一30min,输注完毕30min后给予顺铂滴注。地佐辛2mL,3次/d静脉缓推，联合自控式静脉镇痛泵(以芬太尼、氟呱A、生理盐水为主，持续0.5mL/h静脉泵入)镇痛;30%脂肪乳注射液(C14-24}250mL、复方氨基酸注射液(18AA-II)250mL静脉缓滴，瑞先500mL1次//d口服，营养支持。并给予保肝、保胃、止吐、利尿、抗感染、升白细胞、输血及雾化吸入等治疗。术后胸腔引流管通畅，当天引流出暗红色血性液体300mL;第2天，引流量明显增多，为淡血性液体1000mL;第3天引流出淡黄色清亮液体700mL;第4天引流出淡黄色清亮液体400mLoAP方案化疗完毕后2d胸腔引流量明显减少，引流液为淡黄色清亮液体;第7天24h引流量<60mL。术后第7天患者生命体征平稳，心率78一85次/min,血氧饱和度97%一100%，听诊双肺呼吸音清楚，米闻及锣音，同时复查胸部CTr:胸腔少量积液，无漏气。予拔除胸腔引流管，患者无不适。患者于2014年12月24日(术后20d)。

2 护理

2.1 术前护理

行胸外科护理常规及肿瘤护理常规:术前宣教，指导患者练习深呼吸和有效的咳嗽、咳痰方法及正确使用呼吸训练器。术前、术后予雾化吸入、饮食指导，加强口腔护理、保持口腔清洁(益口含漱液3次//d含漱)，由康复科医生行肺康复衫11练，2次/d,30一40min/次。2.2术后护理

①体位:患者清醒后予半卧位，有利于呼吸通畅，防止坠积性肺炎，利于保持胸腔闭式引流管引流通畅。拔除胸腔引流管后，定时患侧卧位，15一30min/次，以利于健肺扩张，减小胸部残腔。每天定时翻身，防止褥疮发生。

②胸腔引流的观察:术后妥善固定胸腔引流装置，引流瓶低于胸壁引流口平面60cm，密切观察水封瓶水柱波动情况，观察引流液的颜色、性状和量及伤口有无活动性出血。

③外周静脉化疗观察:外周静脉输注时应重视药物外渗的预防，认真做到“三早”(即早预防，早发现，早处理阳。要尽量选择前臂或较粗大的静脉，避免选用腕部、手、足背等。术后当天选择肘正中静脉置入留置针输入化疗药，输注时，禁用细胞毒药液直接检测静脉通道是否通畅}3}。应该先以生理盐水建立静脉通路，确定成功后再给予化疗药物。输注完毕后，用100mL以上生理盐水冲洗静脉通路。由于措施得当，该例患者米发生化疗药物外渗。

④合理补液:化疗过程中必须采用水化和碱化来保护肾脏，但肺叶切除术后的患者又需要控制入量以减轻心肺负担。该例患者静脉入量控制在1200mL/d,输液速度50一80mL/h静脉泵入，饮水量1500一2000mL/d，同时吠塞米20mg12小时1次静注以促进药物排泄，西地兰0.2mg+5%葡萄糖注射液20mL静脉缓推，硝酸甘油20mg+生理盐水20mL以0.1一0.5mL/h静脉泵入，使尿量维持在2000一3000mL/d，保持24h}I{入量负平衡500一1000mL。化疗疗程中监测血常规、电解质、肝肾功及凝血指标。

⑤疼痛护理:术后患者常因伤口疼痛不敢咳嗽，不愿做深呼吸运动及翻身坐立。为减轻患者疼痛，避免术后并发症，予静脉镇痛，并双手扶夹患者胸壁，轻压伤口，支撑肋骨，嘱患者咳嗽，随患者咳嗽运动适度上抬胸廓。此时鼓励患者咳嗽、排痰，做深呼吸运动。取得良好的效果，无感染及肺不张等并发症发生。

⑥早期锻炼:术后尽早施行康复训练。手臂、肩关节做被动运动;使用呼吸训练器、吹气球、有效咳嗽、做呼吸训练操;鼓励患者做下肢自主屈伸运动，每侧下肢300一500次/d，分l0次活动。促进呼吸运动，防止肺不张和患侧肩关节僵硬及手臂挛缩。术后第3天下床活动，为促进血液循环、预防下肢深静脉血栓、防止肢体肌肉萎缩及术后恢复起到了积极作用。

⑦营养支持:术后指导患者由流质饮食逐渐过渡到普食。给予每日肠内营养支持。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，改善全身营养状况，必要时静脉补充脂肪乳、氨基酸、白蛋白等营养物质。避免进甜食、易胀气食物和刺激性食物。

⑧心理护理:术前进行有效的健康宣教，让患者做好充分的心理准备。术后持续心理护理，为其提供积极正面信息，讲解相关知识，树立信心，并争一取家属的积极配合，联合社会支持系统，消除其不良心理，达到最佳治疗效果。

⑨胃肠道反应的护理:患者在化疗期间出现胃肠道症状:仄食、恶心、呕吐，通过及时采取以下措施来缓解症状:

A.健康宣教:介绍相关化疗知识，讲解药物的作用及副作用。

B.饮食指导:嘱其在化疗期间适当饮水以减轻药物对消化道私膜的刺激。忌进食过冷、过热、辛辣、油腻大的食物;宜少量多餐，选择刺激小、易消化、维生素含量丰富的食物。

C.合理使用镇吐剂，化疗前后予保胃和止吐药物，减轻胃肠道反应。

D.分散注意力:如与患者交谈、催眠、听音乐等。

讨论

肺癌晚期患者行术中胸腔灌注及同期化疗是一种全新的治疗肺癌的方式。采用该手术方式的患者在护理上与常规护理有着较大的区别。首先，需密切观察引流液的颜色、性质、量的变化。其次，对该患者的出入量控制极为重要。由于需要减少化疗药物对肾脏和膀肌的损害，必须采用水化和碱化来保护肾脏，通常肿瘤化疗期间需嘱患者多饮水，水化能保证药物快速从体内排出，而这样无疑会加重患者的心肺负担，所以必须严格控制患者的出入量。常规化疗患者经口入量应达到每天2000一3000mL，该例患者饮水量控制在1500一2000mL/d。同时，其静脉入量控制在1200mL/d,并控制输液速度，加强利尿促进药物排泄，西地兰强心，降低心肺负担，其尿量维持在2000一3000mL/d，最终，使24h出入量达到负平衡500一1000mL，达到了预期效果。再次，在选择输液方式上，对于化疗患者应首选PICC置管或中心静脉置管(CVC)，以降低化疗药物渗漏风险。但该例患者属于血液呈高凝状态，PICC或CVC管道的植入会增加血栓风险，只能采取外周静脉输入化疗药物。

另外，积极帮助患者树立信心，减轻心理压力。各种不良的心理反应可引起内分泌失调，降低人体的免疫力，让癌细胞有机可乘。精神、食欲等的下降不一定都与癌症木身有关，即使是健康人，不良清绪也可导致精神状态下降。以良好的心理状态、顽强的生存理念积极配合治疗，机体自身防御力增强，对药物的敏感性增加，疗效就可能有明显提高。同时，在术前、术后由康复科医生对该患者行肺部康复训练，可以提高肺功能，使手术前肺功能尽量达到较好的状态，以利于术后恢复。保持口腔清洁可以减少感染，要求其坚持使用含漱液漱口，也在一定程度上减少了患者的感染风险。

总之，在术后同期化疗过程中，需联合给予胸外科护理常规和肿瘤科护理常规，密切观察引流液颜色、性质、量及伤口敷料等情况;预防外周静脉化疗渗漏和合理控制出入量;积极镇痛及指导早期活动，给予心理支持，消除患者情绪不稳及精神压力对疾病影响，使其保持愉快的心情，促进康复。同时予以合理的营养支持和必要的康复训练。通过合理有效的治疗和护理，患者状况良好，米出现严重并发症和其它不良反应，在较短时间内顺利出院。