慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指以蛋自尿、血尿、高血压、水肿为主要临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。戴恩来教授根据多年的临床经验认为慢性肾脏病的发病过程便是毒邪损伤肾络的过私，在治疗慢性肾脏病的过程中常采用通络法以解毒通络，在临床上取得了一定的成效。笔者有幸跟随戴恩来教授门诊学习1年余，现将戴师运用通络法治疗慢性肾小球肾炎的经验介绍如下。

1 慢性肾小球肾炎病因病机

西医学认为慢性肾小球肾炎大多由免疫反应介导引发，中医学认为本病虚实夹杂，内外之邪交替致病，病情迁延难愈。戴恩来教授认为该病以本虚标实为主，在脏腑万虚的基础上产生的血疲、湿热、水湿、湿浊等病理产物和风邪等诱发因素皆为毒邪，毒邪久踞于肾，会对肾脏功能及其结构造成进一步的病理损伤。肾络即肾之络脉，络脉支横别出、逐层细分，随络脉不断分支，络体细窄迂曲，具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能，而肾小球与肾小管的结构与功能与肾络类似，肾脏进行性损伤的过程便是毒损肾络的过程。

1.1 湿与热结，胶着脉道

湿邪包括内湿和外湿。外湿指自然界外感六淫之气之一，常因气候、环境等诱因侵袭人体；内湿指人体内生五邪之一，多因脾脏万虚、水液运化失司、水湿内停而为病。无论是内湿还是外湿，在人体内日久均可化热形成湿热。戴恩来教授认为湿热阻络是导致蛋自尿的主要病机，湿热之邪长时间胶着脉道，黍占滞难化，伤及肾阴，以致火热更炽，导致肾失封藏，精微下泄，蛋自尿长期存在，迁延难愈。而湿热的实质是感染所导致的免疫反应状态，采用清利湿热的方法就是消除免疫反应。

1.2 水湿泛溢，聚水而肿

《素问·水热穴论》百:“盼肿者，聚水而生病也。”说明浮肿就是由水液的积聚而导致的病证。在慢性肾小球肾炎的病程中，浮肿均或多或少地存在；或由于肺失通调、脾失转输、肾失开阖，导致水湿储留，泛溢肌肤。水湿内停，停积日久，阻滞气机，血行不畅，形成疲血；水湿困脾，脾失健运，湿浊内生，久聚成毒，临床中可见于血肌西「、尿素氮升高者；疲血与湿浊阻碍脏腑化生转输，反复致病。

1.3 癖血阻络，血运不济

疲血既是慢性肾脏病的主要病理产物，也是重要的致病因素，并贯穿其发病过程始终。这一病理过程包括血液中血栓形成和微循环障碍等病理变化二l二。疲血阻滞于肾络，络脉失于荣养，气血运行不畅，不仅会导致血行停滞，而且会使肾的正常生理功能受到损伤，严重影响肾脏病的预后。

1.4 风邪侵袭，更伤肾络

风邪易袭阳位，其性轻扬开泄，善行而数变，易侵袭人体头面上部、肌表、腰背等部位，发病急、传变快，人体感受风邪可在短时间内出现浮肿、小便少等症状。风邪可以诱发肾脏病并使病情加重，肾脏病人多因感冒而发病或病情控制后因感冒而病情复发。在肾脏病治疗过程中应严防感冒以降低病情被诱发或加重的概率。

2 通络法临床应用

2.1 清热利湿通络法

症见咽喉肿痛，皮肤疖肿、疮疡，面目、肢体浮肿，日苦薪腻，胸闷纳呆，日干喜热饮，小便黄赤、灼热、涩痛不利，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数，辨证属湿热阻络者，治宜清利湿热、解毒通络。药用金银花、连翘、野菊花、紫花地丁、板蓝根以清热解毒，赤芍、红花、当归、桃仁、益母草、月一参、泽兰以活血化疲通络。咽喉肿痛者加玄参、蝉蜕、山豆根；皮肤疖肿、疮疡加自花蛇舌草、半枝莲；小便黄赤、涩痛加土获菩、篇蓄、瞿麦等。

病案:史某，男,30岁，2016年1月23日初诊。主诉:咽痛3天，尿蛋自。症见:咽喉肿痛，面目、双下肢轻度浮肿，口苦薪腻，口干喜饮，纳差，夜寐差，小便黄，舌红苔厚腻，脉滑数。中医辨证属湿热阻络，治宜清利湿热、解毒通络，子以生地l5g、当归l5g、川芍l5g、赤芍l5g、青风藤l5g、忍冬藤l5g、玄参l5g、桔梗l5g、益母草l5g,紫花地丁15g、地肤子15g、穿山龙15g、徐长卿15g、土获菩30g,14剂。2月16日复诊，咽痛症状缓解，自述仍有泡沫尿，舌红苔少，脉滑。继以上方去紫花地丁、地龙、土获菩加月一参、桃仁、龙葵以加强活血化疲通络之功。3月8日复诊，查尿蛋自(++)，舌红少苔，脉细数，遂去玄参、桔梗加山药、益智仁以益肾固精，后患者述怕冷、易感冒，又子以黄芪、防风、自术、红景天以益气固表，现患者尿蛋自阴性，病情稳定，无其他不适。

2.2 利水化浊通络法

症见颜面或肢体浮肿，胸痞腹胀，小便不利，纳呆，恶心或呕吐，日中薪腻，身重困倦，精神萎靡，舌苔腻，脉缓或沉，中医辨证属水湿停滞、湿浊内蕴者，治宜醒脾化浊、利水消肿通络，药用蕾香、佩兰、苍术、石营蒲以醒脾化浊，车前子、益母草、当归、泽兰、赤芍、水蚌以利水消肿、化疲通络。恶心呕吐者加生姜、竹茹；血肌西「、尿素氮升高者可加大黄、锻牡蜘以通腑化浊；胸痞腹胀、纳呆者加黄连、黄芩、薏苡仁等。

病案:陈某，男,27岁，2016年2月2日初诊。主诉:颜面及双下肢浮肿，身体困重、疲乏，尿蛋自(+++)，潜血(4>,24h尿蛋自定量2.86g/24h，舌红苔自厚腻，脉沉。患者自述于2013年发现尿蛋自(+++)，遂前来戴师门诊就诊。结合患者病史辨证为水湿内蕴、血疲阻络，治宜利水祛湿、化疲通络，子以车前子15g、泽兰15g、益母草15g、桃仁15g、生地15g、赤芍15g、当归15g、苍术15g、石营蒲15g、青风藤15g、穿山龙15g、徐长卿15g、龙葵15g、土获菩308、炒自术208、黄茂308,14剂。2月19日复诊，自述浮肿症状减轻，仍疲乏，嘱继服原方14剂。4月12日复诊，查尿蛋自(++)，双下肢稍浮肿，舌红苔薄黄，脉沉，遂去车前子、泽兰加忍冬藤、红花、川芍以化疲通络，此后该患者尿蛋自降至(+)，现于门诊继续治疗。

2.3 活血祛癖通络法

症见面色黛黑或晦暗，腰部疼痛固定或刺痛，肌肤甲错，肢体麻木，舌色紫暗或有疲点、疲斑，脉细涩辨证属疲血阻络者，常用药物有桃仁、红花、当归、月一参、赤芍、川芍、水蚌、地龙、僵蚕等。兼气虚者加黄芪、党参、获菩；兼阴虚者加生地、山药、山英肉；兼阳虚者加锁阳、巴戟天、仙茅、淫羊蕾等。

病案:王某，女，劝岁。慢性肾小球肾炎3年余，查24h尿蛋自定量1.738/24h，血压130/100mmHg，小剂量u服泼尼松20m8/日，观其面色晦暗，怕冷，舌色淡暗，苔厚腻，脉沉细。中医辨证为疲血阻络兼阳虚型，治宜温阳活血、化疲通络，子以淫羊蕾15g、巴戟天15g、仙茅15g、红景天15g、桃仁15g、红花lOg、当归15g、赤芍15g、川芍15g、青风藤15g、地肤子1滚、徐长卿l5g、龙葵158,14剂。_诊，自述因血压控制不仕，现测血压160/100mmHg,颜面部及上肢肿胀不适，夜尿频，舌淡暗苔自腻，继服原方加穿山龙l5g,草薛15g、苍术15g、石营蒲15g、鸡血藤15g、泽兰15g、土获菩1；gig，子以pal达帕胺片控制血压。三诊，诉血压控制可，颜面及四肢肿胀明显减轻，尿蛋自减轻，仍有怕冷，子补阳健肾方:红景天15g、淫羊蕾15g、肉从蓉15g、当归15g、红景天1；gig、黄茂sog，以巩固疗效。

2.4 搜风活血通络法

症见每因感冒病情加重，病情反复发作，蛋自尿、血尿控制不仕者，常用药物有桂枝、秦芡、羌活、青风藤、鸡血藤、徐长卿、龙葵、娱蛤、全蝎等。表虚不固者加黄茂、自术、防风等。

病案:杨某，男,22岁，慢性肾小球肾炎8年余，自述8年前因感冒出现眼睑水肿，晨起为著，伴乏力，查:尿蛋自(++)，血清C3下降，尿微量自蛋自80mg肛，甘油三醋8.25mmol肛。多次住院治疗，期间尿蛋自控制差，遂前来门诊就诊，当天查尿蛋自(++)，症见眼睑轻微浮肿，双下肢无水肿，易疲乏，精神差，无其他不适，舌淡暗，苔自厚，脉沉细。诊断为慢性肾小球肾炎，中医辨证属水湿内停，疲血阻络，表虚不固，治宜活血祛疲，化湿通络，祛风固表，子以青风藤l5g、忍冬藤l5g、生地l5g、炒自芍l5g、川芍l5g、当归l5g,蒲公英l5g、天葵子l5g,紫花地丁l5g、苍术30g、石营蒲30g、龙葵l5g,慧芭仁l5g、炒自术l5g、防风15g,14剂。嘱患者注意体息，勿劳累。_诊:述尿频，无其他不适，去自芍，加赤芍l5g，去天葵子、紫花地丁，加山药20g，继服，14剂。三诊:述服药后尿量增加，测血压125/70mmHg，查尿蛋自(+)，舌红，苔自，脉沉，加穿山龙15g、徐长卿15g、黄茂30g、党参l5g，继服，so剂。四诊:自述无其他不适，尿常规蛋自阴性，舌红，苔自，脉沉缓，于上方加地肤子15g,覆盆子15g，以巩固疗效，继服。嘱定期复查尿蛋自定量，不适随诊。

3 结语

慢性肾小球肾炎的特点为病情迁延难愈，容易反复发作。免疫反应是慢性肾小球肾炎的病因，免疫反应所产生的病理产物便是病情进展的重要因素。慢性肾小球肾炎患者病程较长，尿蛋自反复异常，单纯日服西药效果不甚理想，戴恩来教授根据患者病情在治疗前期采用通络药配伍活血化疲药以及清热解毒药以活血化疲、清热利湿通络，根据患者服药后情况临证加减，兼脾肾万虚者加山药、获菩、芡实等以健脾固精，兼阳虚血疲者加锁阳、巴戟天、淫羊蕾以温阳活血，兼表虚不固者加黄茂、自术、防风以补气固表，使尿蛋自顺利减少乃至转阴，说明通络法具备临床可行性，可为治疗慢性肾小球肾炎提供新的治疗思路，值得进一步研究与完善。