随着重症监测与治疗技术的推广和普及，面对各种重症病人，导管相关性血流感染等医院获得性感染明显增加，成为影响重症病人预后的严峻的制约因素，周睛等对2009年一201。年上海市65所医院重症监护室(ICU)内导管相关性感染目标性监测结果分析显示，中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的发病率为。CRBSI的发生导致病人住院时间的延长和医疗费用的增加以及病死率的增高。近几年来，相关研究证实实施中心静脉导管集束干预策略(cen-tral line bundle, CLB)能有效减低CRBSI发生率，现综述如下。

1集束化护理概述    

集束化护理是近几年来最初产生于ICU专业的新概念，于2001年由美国健康研究所(the institutefor healthcare improvement, IHI)提出。其目的在于促进多学科的团队合作和沟通交流，为危重症病人提供高质量的医疗护理服务。集束化护理将一系列有循证依据的、相互关联的干预措施组合在一起形成护理方案，方案通常包括3项一5项操作性较强的元素，这些元素的共同执行比单独执行能更好地改善病人的结局田。而方案中的各项元素必须经过循证研究证实有效性，而不是一系列临床护理措施的简单捆绑，其执行不具强制性，可根据科室具体情况和病人病情而制定，不是一成不变的。IHI推荐的预防中心静脉置管病人的集束化护理方案主要包括5项措施叫:即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查病人是否需要保留导管。2008年等川创建的中心静脉集束协议则包括了保障最大无菌屏障、手卫生、皮肤准备、创建中心静脉治疗车、避免下肢静脉穿刺等5项措施。国内学者的研究中，除经典的IHI措施外，同时采纳了以下措施:设立监控员或组建静脉治疗小组、开展培养教育、加强置管后导管的维护等，可有效降低C'RBSI发生率。

2中心静脉导管集束化护理策略

2. 1手卫生手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法，也是集束化护理成功实施的前提。在接触病人前后、接触病人物品后、为病人进行有创操作前、接触病人血液和体液后均应严格执行手卫生制度。研究证明，以手为媒介传播病原微生物导致的感染占医院感染约3000，医护人员坚持每天做到高质量的洗手，可使手部的细菌数减少6000 ^'9000，并可使医院感染发生率降低2500^5000。尽管洗手的重要性已有共识，但目前我国医护人员洗手的依从性并不高，这就要在思想上提高医务人员对医院感染重视度、改善手卫生设施、开展形式多样的反复培训、强化内外监督、反馈以及奖惩结合的管理，将手卫生的相关管理纳入日常管理之中;采用正确的洗手方法，选择适当的洗手液、消毒剂等，以提高手卫生的依从性，减少医院感染的发生。

3. 2. 2最大无菌屏障置管时最大无菌屏障包括川:①操作者及助手在导管穿刺时应洗手、戴帽子、穿无菌隔离衣、戴无菌手套。②病人采用无菌单从头到脚全覆盖，只暴露穿刺部位。最大化的无菌屏障得到很多循证医学的支持，Jeong等学者研究发现，置管时采用最大化无菌屏障后，中心静脉导管相关性血流感染率由。.37%降至。.O10o。而Raad等Cio〕研究显示，中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，导管相关性血流感染率可升高6倍。因此，在进行中心静脉导管穿刺时无论操作者还是其助手都应严格执行无菌技术操作规程，并实施最大无菌屏障，最大的无菌化屏障可保证置管时最低的感染发生率。

2. 3选择最理想的置管位置中心静脉置管部位主要有3个:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。美国健康IHI发布的《导管相关性血流感染的预防控制指南(2011)户〕提出，对成人进行中心静脉置管，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以降低感染风险。Loren等仁11研究发现，置管感染率从高到低依次是:股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。但置管者操作技术不熟练及操作时间过长，亦可增加C'RBSI发生率。因此，操作者应进行严格置管培训，掌握穿刺的适应证，熟悉锁骨下静脉的局部解剖位置及毗邻关系，掌握置管流程及操作规范，并成立专业置管团队，以减少置管的并发症。

2. 4置管部位皮肤消毒造成导管相关性血流感染的一个主要因素是宿主皮肤污染。在穿刺置管和维护导管部位过程中，皮肤或接口上的微生物可移行至导管上并增殖。Elliott等[13〕研究发现，穿刺置管后90min内微生物的定植和生物膜的形成即可产生。因此，识别和选择能改善皮肤消毒状况的消毒剂是最重要的预防策略之一。美国CIC认可洗必泰是中心静脉导管穿刺时的首选皮肤消毒剂Cm7。循证医学金标准推荐:穿刺置管部位使用洗必泰比使用碘伏更能显著降低发生率Cm7。近年来国内对洗必泰的临床使用也给予了高度关注，但对其作用特点、安全性能和临床应用的研究介绍仍较少。

2. 5每日检查病人是否需要保留导管医护人员应每天检查穿刺点周围皮肤，动态观察置管部位有无红、肿、热、痛等局部症状或发热等全身症状，评估病人是否需要保留导管，当导管不必保留时，立即拔除。林乐清等报道mo，中心静脉导管相关性感染趋势与留置时间具有相关性，导管留置大于1周，感染的临床表现增多，感染送检病例数及阳性率明显增加，且其病原菌以真菌感染为主。邢彬提出，置管时间大于2周其感染的发生率亦显著增高。但在临床实际工作中，由于治疗需要、病人外周输液困难等原因而延长导管留置时间，因此，应合理界定留置时间，尽早拔除导管是降低C'RBSI的关键因素。