放射性损伤是因高能电离辐射及各种放射性同位素引起的组织损伤，具有迟发性、进行性、不可逆性等特点。在放射治疗或在某些事故中遭受射线照射后出现的相关临床症状，考虑为射线损伤，其生理病理变化程度随接受的放射剂量的增加而加重。虽然放射治疗是对鼻咽癌、颈部淋巴结转移癌的有效方法，但是颈部放射治疗常导致颈部肌肉、血管、神经等重要组织损伤，容易导致局部形成难以白行愈合的溃疡，严重影响颈部的正常活动，甚至导致颈部大血管的破裂而死亡。由于放射性溃疡的深部组织坏死或瘾痕化互相粘连，解剖层次不清，手术风险较大，应根据患者情况及溃疡不同情况采取相应的修复方法，以便达到最佳修复效果。同时应考虑患者病程长，全身消耗大，体质差，多伴有贫血和低蛋白血症的特点。我院已报道颈部放射性溃疡因鼻咽癌放疗4例、颈部淋巴结转移癌放疗10例，出现放射性溃疡的治疗方案。现将其治疗与护理方面的经验总结如下。

1治疗方面

1. 1麻醉方式对仅有张口困难，头颈固定者，可采用经鼻插管麻醉，须检查鼻咽部x膜是否存在炎症改变及溃疡，有无瘾痕粘连及狭窄等，否则极易引起出血甚至窒息。经口插管麻醉，应检查张口度及头颈能否后仰。若选择植中厚皮修复，可用静脉复合麻醉或分离麻醉;选择皮瓣修复，则采用气管插管全麻。对原发病为鼻咽癌者，宜采用气管切开插管麻醉，同时注意保持呼吸道通畅。

1.2修复皮瓣由于颈部受到放射后局部条件很差，需要进行“生物性清除”，保护重要组织，防止感染等并发症;修复时对皮瓣的要求尽可能组织丰富耐磨，能充填死腔，覆盖创面，便于成型和功能重建，因此要选择带有动脉的皮瓣，如以血运丰富的胸廓内动脉第2, 3肋间穿支为血供的胸三角皮瓣。修复创面最好选择胸大肌皮瓣、斜方肌皮瓣等。

1. 2. 1确定切除范围我院在治疗过程中总结的经验是首先确定切除范围。切除范围设计在放射损伤区周围相对正常皮肤组织，将溃疡及周围纤维化皮肤整体切除。依据影像学检查，明确颈部放射性溃疡的深度及与颈鞘、胸锁乳突肌的关系，确定切除肿瘤和溃疡后选择使用胸大肌肌皮瓣或胸三角皮瓣来修复创面。

1.2.2胸三角皮瓣的设计术前使用血管超声探

测仪探测胸廓内动脉于第2,3肋问的前穿支的体表位置及走行，皮瓣范围上界为锁骨下缘，下界可至第5肋问，内界为前正中线，外界至肩峰。一般可设计长20^-22 cm，宽10^-12 cm。皮瓣旋转轴位于胸骨外缘第2,3肋间处。

1. 2. 3胸大肌皮瓣的设计术前使用血管超声探测仪探测胸肩峰动脉及胸肌支的部位与走行，并做好标记，根据缺损部位及血管蒂长度确定应用方式。该皮瓣切取范围上界为锁骨，内侧至胸骨外缘，外侧至腋前线，下界达剑突平面。

1.2.4皮瓣的选择修复应根据病程长短、溃疡灶特点、患者具体情况包括年龄、性别、体质等方面而决定，应首先考虑植中厚皮修复。由于胸三角皮瓣血管固定，手术创伤小，可完全覆盖颈前、中、后区的组织缺损，对于较浅的、感染较轻的颈部溃疡的修复可首选胸三角皮瓣。而胸大肌皮瓣可折叠作为衬里，保护颈部大血管，有效抵抗术后感染，以及经清创后组织缺损较多，感染较重的溃疡，因此可作为修复的首选。选择下斜方肌肌皮瓣修复颈部反射性溃疡时，须术前进行颈横动脉血管超声探查，确定血管蒂是从锁骨前还是锁骨后通过的问题。如果患者较消瘦，锁骨前突较显著，则从锁骨后打开隧道通过。不适合的患者可考虑用游离皮瓣，要注意吻合的血管是否存在内膜炎，管壁增厚等放射性损伤的临床表现，操作上使游离皮瓣血管蒂尽量长些，血管吻合远离溃疡灶，有利于提高成功率。

1.3手术方式钡部放射性溃疡患者伤口感染产重，主要表现为溃疡较深，可达颈鞘周围，并多伴有局部组织坏死，并有黄白色液体持续渗出，单纯一次清创加皮瓣转移修复效果欠佳，成活的皮瓣下往往有继发感染，影响到伤口的愈合。在总结我院既往治疗经验的基础上，对于重度感染的颈部溃疡，建议手术分两期进行:一期先行伤口清创及负压封闭引流技术(VSD) , 1周后待伤口条件明显改善后，再进行二期的皮瓣转移修复。

1.3.1颈部放射性损伤清创沿切口线切开颈部

皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露其下的胸锁乳突肌及其下方的颈鞘。在颈鞘浅面给予切除坏死组织，并将基底部白色纤维化组织刮至有密集出血点。对于深及颈鞘深面，达颈深筋膜脏层和咽侧壁的溃疡，为防止清创而引起的颈部大血管破裂、出血，术中坏死组织难以切除干净，仅做姑息性清创。

1. 3. 2胸三角皮瓣修复颈部缺损用亚甲蓝画出

皮瓣轮廓及血管走行，标出胸廓内动脉穿支穿出肋问隙点;从肩峰切开皮肤，锐性分离三角肌区，连同深筋膜一起从皮瓣远端向近端分离到胸骨外缘旁开口2 cm。

1.3.3胸大肌瓣修复颈部缺损肌皮瓣沿胸肩峰

动脉的体表投影方向设计，根据缺损的形状及大小画出皮瓣及蒂部切口线;白缘突处始，于锁骨下1 cm向内做3^-4 cm长横切口，至锁骨中1/3处，向下至皮瓣上缘做纵形切口。沿切口设计线切开皮肤和胸大肌，缝合皮缘和筋膜，在胸大肌内层筋膜下分离皮瓣，切断肌肉起始部，由下向上分离至蒂部;将锁骨中1/3离断后将肌皮瓣经开放隧道转移至颈部缺损部位，将离断锁骨复位固定后分层缝合肌肉和皮肤，供区用中厚皮片覆盖。

  术后处理，必须及时换药，对溃疡深、残余坏死组织未能完全被“生物性清除”、伤口未能工期愈合的患者，根据细菌培养鉴定结果采用抗生素液灌洗死腔，适当去除残留坏死组织，充分引流，可促进组织愈合。放射性溃疡采用单一皮瓣修复，或者单纯采用远位皮瓣，应根据患者情况，选择手术方式。

2护理方面

2. 1做好健康宜教工作首先与患者进行面对面沟通，以及对疾病的认知程度，对待该病的心理态度，并根据评估情况，制定护理计划;向患者逐一讲述护理的重要性及具体护理措施等，增强患者白我护理的积极性。

2. 2执行护理计划护士发给患者白我监测登记簿，并讲述填写方法;在治疗过程中，患者记录放射区域皮肤反应情况，分为早、中、晚每天3次，包括红肿、脱皮以及痉痒等不适状况;患者白行涂抹皮肤保护剂，在治疗前2h和放疗后30 min，以提高放射皮肤区域表皮组织的抗辐射能力，并记录涂抹时问和保护剂用量;记录每天清洁方式以及使用的清洁剂等;护士每天对患者记录进行检查，及时发现问题，解决问题，促进患者更好的治疗。

2. 3皮肤护理在治疗初期，应用康复新给予皮肤护理，先对投照部分皮肤用无菌生理盐水进行彻底清洗，再创面上均匀喷涂康复新，范围一般要大于投照部分皮肤边缘1. 0 cm，每天3次。对于皮肤破溃的患者，首先应充分将损伤皮肤区域暴露，保持清洁，应嘱咐患者切勿对投照部位皮肤进行抓挠，严禁使用刺激性液体进行清洗，尽量避免阳光照射及雨水，穿棉质衣料且宽松的衣服。再彻底清洁创面，给予无菌生理盐水，涂抹重组碱性纤维细胞生长因了。出现II度放射性皮炎患者局部均匀喷洒烧伤配，2}-3次/天。III }-IV度放射性皮炎患者局部先用生理盐水棉签清洁创面，去除分泌物，再用无菌干棉签擦干表面。湿敷1:5000吠喃西林溶液，用棉签将诺氟沙星粉敷上，3-4次/天;或均匀喷洒烧伤配，注意皱折处洒匀，3}-4次/天;或在皮肤皱折处可涂抹红霉素膏软化皮肤，防止皮肤鞍裂引起新的伤口。皮肤护理需持续至治疗结束后两周。

2. 4心理干预患者常常处于焦虑，对治疗的惧怕、治疗过程中面临的痛苦及预后的未知等等，会出现不同程度的心理问题。给患者讲述整体治疗情况，提高患者对治疗过程和良好预后的认识，正确积极面对，强调心理因素对疾病治疗的积极效应;每次换药或查看登记簿时，及时将创面愈合信息及临床信息，传达给患者及家属，给予患者治疗的信心和希望，形成良性心理状态。根据患者的饮食习惯，提供尽量可口的饭菜，鼓励多食高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物，并多食富含维生素B,C,E的果汁、蔬菜等食物，保证营养所需，以利于正常组织修复。

临床上要加强对于头颈部肿瘤放疗所致放射性皮炎的预防，对患者加强健康教育的同时，进行集体心理护理和疏导，通过患者分享在放疗过程中的心理历程和与病魔做斗争的经历，增加患者与病魔做斗争的信心，鼓励其树立战胜疾病的信心和决心，提高依从性。对患者实施心理干预改善患者的不良情绪，经局部的护理干预和评估患者的疼痛分级，并根据患者的疼痛分级情况进行护理干预，明显减轻患者的疼痛。总之，通过对头颈部肿瘤放疗所致放射性皮炎患者实施系统护理，可改善患者的不良心理，提高护理工作质量，有效缓解患者的疼痛。