大咯血是肺结核的急重并发症，病情发展快，死亡率极高，窒息和循环衰竭是主要死因。治疗方法包括内科保守治疗、支气管动脉栓塞以及外科手术。对于急性大咯血发作，如治疗方案实施及时妥当，可大幅提高救治成功率。近10年余我科对45例肺结核并发大咯血患者进行了急诊肺切除手术，疗效满意，总结报告如下。

资料和方法

1资料

2005年6月一2015年12月我科急诊行肺切除治疗45例肺结核大咯血患者，其中男性39例，女性6例，年龄25一65岁，平均47.5岁}47.s士s.6}。病程s月一12年，其中38例既往有间断少量咯血病史。45例中，单纯浸润性肺结核1例，合并支气管扩张18例，继发慢性纤维空洞23例(其中is例合并曲菌病)，形成毁损肺3例。左肺32例(其中上叶28例，下叶4例)，右肺13例(上叶10例，下叶3例)。术前27例曾接受支气管动脉栓塞1次，3例曾行支气管动脉栓塞2次。均于栓塞术后3个月内复发，其中1例于栓塞术后第3天再次大咯血。见表1。

2手术治疗

所有大咯血患者首先给予静脉泵人垂体后叶素，同时完善手术前准备(向患者家属交待手术必要和风险，充足备血)。根据影像资料能确定出血病变所在肺叶者，排除手术禁忌后立即着手安排急诊手术;不同肺叶或双侧肺均有病变，不能确定出血部位者，持续给予静脉泵人垂体后叶素，必要时加大剂量，大咯血稍微控制后，迅速将患者推人手术室行纤支镜检查，明确出血病变所在肺叶后快速麻醉诱导双腔气管插管。手术情况:42例行肺叶切除(3例多肺叶切除，包括1例行右上叶+中叶切除、2例左上叶+部分下叶切除)，全肺切除3例(其中左肺2例，右肺1例)。45例中3例加做胸廓成形术。手术时间2.5一8 h,平均4.2 h。术中出血600一3 500 ml，平均1 280 ml.

结果

本组45例中，1例因术中失血过多循环衰竭术中死亡;1例术后并发严重肺部感染于第7天死亡;1例术后呼吸功能不全，无法脱离呼吸机辅助呼吸，于术后13天家属放弃治疗。2例术后胸腔出血过多，经二次开胸探查，发现均为肺部病变切除后的胸壁或纵隔创面渗血，经仔细缝扎、结扎止血后关胸。2例术后早期出现支气管胸膜屡，经胸腔冲洗引流治疗，转为慢性脓胸，长期带胸腔引流管生存。其余38例术后恢复顺利。所有患者术后3个月内均未再发生大咯血。

讨论

肺结核合并咯血的发生率为20%一90% 。其中大咯血占38%。大咯血保守治疗的死亡率为42%一78%，而手术治疗的存活率在80%以上[f210本组45例患者，仅1例为浸润性肺结核，其余44例均合并不可逆性肺部病变(支气管扩张、慢性纤维空洞、毁损肺)，说明后者是造成肺结核患者大咯血的主要病因。目前对急性大咯血的认识已形成共识:（1)24小时咯血量超过600 ml 。（2)咯血速度快，16小时达600 ml。 （3)在24小时周期内，1次咯血量超过200 m1。（ 4)咯血引起窒息或反复咯血造成贫血及低血压需输血者。

肺结核大咯血的治疗临床首选静脉滴注垂体后叶素，作用直接，临床效果也较好;但只适合咯血量大时临时应用，持续应用不良反应较多，如引起腹痛、腹泻，头痛、头晕，恶心、呕吐等，合并高血压病、冠心病者则禁用。也有作者报道静脉滴注普鲁卡因的止血效果优于垂体后叶素。普鲁卡因可抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，从而减少肺循环血量、降低肺动脉压力而止血。支气管动脉栓塞术治疗肺结核咯血技术比较成熟，亦有不错的疗效，但不适合大咯血时抢救性治疗，只适用于咯血稳定间期应用，介人栓塞血管一旦遗漏即可导致咯血复发。特别对于肺结核合并支气管扩张、慢性纤维空洞、毁损肺的大咯血患者，由于病变不可逆，病变部位供血的异常血管丰富，介人栓塞治疗后咯血复发机率大。本组45例中，30例术前曾行支气管动脉栓塞术，其中27例介人栓塞1次，3例介人栓塞2次，且3个月内均复发大咯血。相比较而言，积极果断地采取肺切除手术，既能有效止血，又能去除原发病，疗效更加确切、可靠。

针对肺结核大咯血，特别是合并支气管扩张、慢性纤维空洞(或合并曲菌病)、毁损肺时的大咯血，应积极手术，即使经过保守治疗或支气管动脉栓塞术使得大咯血得到暂时缓解，仍应按原计划手术治疗，否则再次咯血随时可引起窒息死亡。我们认为只要无手术禁忌，在确定诊断与准确定位后，应尽早手术。

急诊肺切除治疗肺结核大咯血的手术适应症是:（1)达到大咯血标准的肺结核患者。（2)出血部位明确。（3)心肺功能和全身状况能耐受手术。（4)曾行支气管动脉介人栓塞治疗。（5)出现失血性休克或呼吸衰竭先兆。（6)合并支气管扩张、慢性纤维空洞、毁损肺等不可逆性病变。

相应的禁忌症有:(1)出血部位不明确或者肺切除术不能迅速有效控制出血的患者。(2)心肺功能和全身状况差的患者。(3)有不适宜做肺切除术的其他较严重的伴发病者。这类患者只能继续采取保守治疗或支气管动脉栓塞术，以控制大咯血，为后续治疗创造条件。需要注意的是，因咯血引起的低血压、休克或因血液播散引起的呼吸功能不全等，并非手术的禁忌症。

关于出血部位的判断，根据病人主诉、症状体征，结合胸部影像资料，一般可以确定，特别是肺结核合并支气管扩张、慢性纤维空洞及毁损肺的患者，出血部位更容易判断，但若不同肺叶或双侧肺均有病变，即使轻重不同，也使得出血定位比较困难。此时纤支镜检查可作为最具价值的定位方法。在大咯血时进行操作危险性极高，大多数学者主张在咯血间期进行。也有学者认为如病情危重亦可在咯血时慎重进行。本组有5例存在双侧病变，出血部位凭胸部CT难以确定，给予垂体后叶素，大咯血情况得到缓解，迅速行纤支镜检查确定出血部位，急诊行肺切除手术，5例均得到成功救治。

针对肺结核大咯血，防止窒息是贯穿治疗过程的重要措施。大咯血时，推荐的做法是使患者处于患肺在下的头低脚高位，但实际情况是，大咯血患者情绪紧张，恐惧感明显，往往很难配合该体位，而且不能确定出血部位的情况下，该体位也不宜采用。临床观察发现，患者更多处于端坐前倾位，我们认为大咯血时采用此体位是可行的，这样既有利于缓解呼吸困难症状，又可使咯血容易排出，较患肺在下的头低脚高位未增加健肺的受淹率。麻醉插管要求迅速准确，一律采用双腔支气管插管以保证健肺、患肺隔离，从而保证了健肺的通气并便于对患肺的吸痰、吸血，同时也可帮助进一步明确出血部位。

关于术式选择及术后处理。对于病变局限于单肺叶或出血部位确定在单肺叶的患者，肺叶切除术应作为首选术式。Baue等认为，如咯血量大，各级支气管被血液掩盖，无法判断出血部位，术前检查及术中探查不能判断出血来源于哪一具体肺叶时，可以做一侧全肺切除以挽救生命。本组中未遇到上述情况，但我们体会，对于病变广泛或毁损肺难以行肺叶切除的病例，全肺切除术也是恰当的选择，但手术风险极高，须严格把握适应症。本组3例行全肺切除，1例术后对侧肺感染于第7天死亡，1例术后呼吸功能不全放弃治疗。肺叶切除术后支气管残端常规包埋，前期18例采用纵隔胸膜包埋，2例术后出现支气管胸膜屡，后期病例均采用肋间肌束包埋，且肺裂切缘或肺切缘使用Prolene线加强缝合，未再发生支气管胸膜屡。肺结核大咯血患者病史往往较长，所有病例都有不同程度的胸腔粘连，特别是肺内病变靠近胸壁、纵隔处粘连尤为严重，解剖分离非常困难，而该部位侧枝血管形成丰富，处理不当是术中术后出血的主要原因。本组中2例术后胸腔出血，均是胸壁或纵隔创面小血管止血不彻底造成。对于合并支气管扩张和毁损肺的患者，肺裂结构往往不清，肺动脉及其分支解剖非常困难，也是造成术中出血的原因。本组1例因术中解剖叶间动脉时不慎造成动脉撕裂，术中出血过多致循环衰竭死亡。经过45例手术，我们关于术中止血有如下体会:反复仔细止血，不确定处不能仅用电凝烧灼，有时采用缝扎、结扎方法更可靠;叶间动脉解剖困难时，提前游离肺动脉干，套线备出血结扎用。虽然大多数肺结核病变局限于单肺叶，但由于长期慢性炎症状态，使得余肺顺应性变差，术后复张能力减弱，故术后胸腔需充分引流，或加用负压引流，必要时胸腔冲洗，这样既有利于余肺复张，减少残腔，又可避免脓胸形成。我们的做法是:术闭胸腔内留置2一3根粗管径引流管，部分胸腔粘连严重的病例另外经前上胸壁向胸腔顶部置人输液管1根备胸腔冲洗用。对于肺顺应性较差，术中判断复张困难的病例，可实施胸廓成形术以减少术后残腔的形成。本组3例行左肺上叶切除后，加做胸廓成形术，术后恢复顺利。

急诊手术较常规肺切除的并发症和死亡率高，有作者报道并发症发生率约13.6%}}}1。我们体会，采取以下措施有助于防止术后并发症的发生:(1)术中尽可能吸净余肺支气管内的积血，并使余肺充分膨胀。(2)妥善包埋支气管残端，使用肋间肌束包埋更可靠。(3)术中仔细止血，有时采用缝扎、结扎方法更可靠。(4)术闭胸腔内充分引流，或加用负压引流，必要时冲洗，有利于余肺复张和避免脓胸形成。(5)妥善处理术后残腔，必要时追加胸廓成型术。(6)术后加强呼吸道管理，我们常规术后1一3天床旁纤支镜吸痰。(7)术后规范抗结核治疗6个月以上。(8)对于合并曲菌感染者，有针对性的抗真菌治疗。

总之，肺结核大咯血患者，如咯血病因以合并支气管扩张、慢性纤维空洞、毁损肺者，应积极手术;急诊手术既可止血，又可彻底去除病灶，疗效确定、可靠;影像资料及纤支镜检查为主要术前定位方法;凡符合外科治疗标准的患者须尽早手术，术式首选肺叶切除;术中术后妥当处理可有效防止术后并发症发生。