食道癌手术通常采用双腔管行单肺通气全麻，苏醒期是患者由麻醉到清醒的过渡阶段，常因镇静、镇痛药的停用，而使患者不适，表现为躁动、兴奋等肢体无意识动作，语无伦次等，虽然此阶段患者无记忆，但可使患者血流动力波动较大，导致术后伤口崩开、出血、疼痛及由此诱发的多种心脑血管意外发生的风险增加等，加重患者的损伤程度，不利于患者康复，如何使患者平稳渡过苏醒期一直是值得关注的问题，有研究表明右美托咪定对预防全麻苏醒期躁动有积极的影响作用[D一习，但它是否能改善食道癌患者术后苏醒期状况呢?本研究通过对无差异的2组食道癌手术患者术后躁动评分和术后镇静评分，观察右美托咪定对其麻醉苏醒期的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年5月至2015年5月河北医科大学第四医院择期行手术的美国麻醉师协会( ASA) I , II食道中段癌患者40例，其中男29例，女11例;年龄54 - 64岁，平均年龄(61±5)岁;体重指数18. 2一27.3 kg/m2，平均体重指数(24±3 ) kg / m2;单肺通气时97.8一114. 6 min，平均单肺通气时间(106±7) min;手术时间132. 5一163. 6 min，平均手术时间(159 ± 14) min;液体入量1 735一2 012 ml，平均液体入量(1 900 1 109) ml。患者随机分为右美托咪定组(D组)20例，男15例，女5例;对照组(C组)20例，男14例，女6例。术前临床各项生化检查均无明显异常，进行心功能、肺功能测试均无明显异常，且术前均未服用其他药物及放射治疗，未使用血管活性药物，无听觉障碍史，无精神障碍史及家族史，无药物过敏史的患者。同时排除肝、肾功能损害、心脏传导阻滞、窦缓者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均知情同意，并签署相关协议α2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。
1.2方法
术前2组患者均不给予镇静及镇痛药，入室后常规行卧位侧挠动脉穿刺测压，建立颈内静脉穿刺，保证液路畅通，同时应用A}OOOXPTM BIS麻醉深度监护仪(由美国Aspect公司生产)监测BIS。监测并记录平均动脉压(MAP)、心率(HRH、脑电双频谱指数IBIS)、血氧饱和度(SpO}}。D组先经静脉泵注右美托咪定于麻醉诱导前10 min(江苏恒瑞医药股份有限公司，200 p,g/支，稀释至20 ml) 1 }.},g/kg}随后持续以0. 5 p,g·kg一‘·h一‘的速率泵注至术毕前30 min ; C组给予等量0. 9%氯化钠溶液替代。且2组麻醉诱导药量相同依次均为:咪达哩仑0.05 mg/kg、静脉注射芬太尼0.003 mg/kg、顺阿曲库铰0. 15 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、行快速诱导插入双腔支气管导管，听诊法确定导管定位良好且隔离效果满意后，行潮气量10 ml/kg、通气频率12次/min机械双肺通气。开胸后改为潮气量6 ml/kg +4 cm HZO PEEP单肺通气至关胸，通气频率14一15次/min，吸呼比1:1.5，氧流量2 L/min， FiOz 90%一93%。术中根据BIS维持在45-55调整维持麻醉，吸入七氟醚浓度为1.8%一3. 2% ,靶控输注瑞芬太尼、间断静注顺阿曲库铰，关胸时清理气道后，恢复双肺通气，皮肤缝合时停药，术毕至呼唤患者能睁眼时间，则为苏醒时间，待通气指标满意(在吸空气时SpOZ不低于92 %)后拔出双腔气管导管，继续观察5 min根据生命体征及肢动情况评价躁动评分，若达3分及以上者给予适量丙泊酚1 mg/kg，确定平稳送回病房，术后镇痛泵均根据体重统一配方，术后2h随访评价术后Ramay镇静评分，术后24 h床头透视，排除肺不张并发症。术中若出现心动过缓者给予阿托品0. O1 /kg，若心动过速者给予艾司洛尔20 mg处理，若术中血压过低可给予相应多巴胺处理。
1.3观察指标
分别记录入室时(T1}、诱导时(T2} ,开胸时(T3}、手术结束时(T4}、拔管时(TS )、出室时(T6)各时间点患者心率(HRH、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO})，脑电双频谱指数(BIS}。记录患者苏醒时间、术后躁动评分及术后2 h Ramay评分。
1.4评分标准
1.4. 1躁动评分标准:0分为呼唤不醒，嗜睡;1分为清醒，安静合作;;2分为兴奋不能很好合作，需要安慰引导;;3分为烦躁不能安静，有一定程度的肢体活动，但不需要制动;;4分为烦躁不安，定向力丧失，需要按压制动。
1.4.2 Ramsay镇静评分标准:1分为烦躁，不安静;;2分为安静合作;;3分为嗜睡，能听从指令;;4分为睡眠状态，但可唤醒;5分为睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝;;6分为深睡状态，呼唤不醒，其中2-4分为镇静满意。
1.5统计学分析
应用SPSS 13. 0统计软件，计量资料以、士、表示，采用t检验，计数资料采用zX检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2. 1 2组患者不同时间点MAP, HR, SpOz , BIS比较
2组间各时段MAP, SPOz , BIS、比较差异无统计学意义(P >0.05)o D组HR于T2一T6时低于T1时，且2组间HR比较T2一T6时D组低于C组，差异有统计学意义(P <0.05)。
2. 2 2组患者苏醒时间(min ,躁动评分、术后2 hRamay评分比较
苏醒时间比较C组长于D组，差异有统计学意义(P < 0. OS) ;躁动评分比较D组低于C组，差异有统计学意义(P < 0. O5};术后2 h Ramay评分比较D组大于C组，差异有统计学意义(P<0.05}。.
3讨论
食道癌手术常需侧卧位，单肺通气，为充分暴露视野，肋骨扩张器的使用及肋骨剔除，对患者身体造成强烈刺激，引起应激反应，同时气管导管的使用易对气管造成刺激，导致患者在麻醉苏醒期特别是气管导管拔除时，血流动力学相关指标波动较大。手术创伤所致的强烈疼痛和不舒适迫使患者呼吸潮气量减少，从而肺的顺应性降低，甚至导致肺不张、肺部感染等严重并发症，对于单肺通气食道癌患者术后康复锻炼不利;同时也是苏醒期躁动的主要原因。
理想的降低苏醒期躁动的药物应该满足以下的条件:(1)在对中枢神经系统起到麻醉的同时，对延脑，尤其是呼吸抑制作用小;(2)临床应用安全，麻醉剂量和中毒剂量差距较大;(3)麻醉药物停用后，身体机能恢复迅速;(4)有效的抑制交感神经活性，减少自发性的活动。
在以前，麻醉深度的监测主要依赖麻醉医生对患者肌张力、呼吸情况以及血流动力学等情况的变化来进行主观的判断。但是这些评价指标的灵敏性和特异程度不高，应用于麻醉深度监测方面的效果不佳。现在的根据脑电信号状态进行麻醉深度检测的指标:脑电双频指数(BIS指数)范围是0一100，数值越小表示大脑皮层的抑制程度越深，其指数与麻醉镇静催眠的程度具有密切的相关性。
右美托咪定为高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，可降低血压、减慢心率、且不抑制呼吸，具有清醒镇静、镇痛作用，被广泛用于重症镇静及麻醉辅助用药，右美托咪定分布半衰期6 min，消除半衰期2h。
右美托咪定通过作用脑干蓝斑核内α2肾上腺素能受体发挥中枢性镇静、抗焦虑和抗交感作用。通过作用于脊髓及外周α2肾上腺素能受体，抑制交感神经冲动的发放，使去甲肾上腺素释放减少，降低儿茶酚胺在血浆中的浓度，从而发挥镇痛作用。本研究表明D组可能因右美托咪定的镇静、镇痛作用降低了手术所致疼痛的程度，其抗交感作用使患者对手术所致不适的应激反应降低，从而致使术后躁动的直接原因被降低，此可能为本研究术后躁动评分低于对照组的原因，充分证明右美托咪定的镇静、镇痛作用。其作用时效长可能为术后2 h镇静评分要高于对照组的原因，脑干蓝斑核是调解睡眠和觉醒的关键部位，可改善睡眠质量，镇静摧眠，抗焦虑，此使其具有清醒镇静的特点，可能为其既能长时间镇静，又不致苏醒延迟的原因，另外因右美托咪定的镇静、镇痛作用可减少阿片类镇痛药的用量，可能也为对照组苏醒相对较长的原因。
本研究表明2组血压、血氧、BIS变化均在正常范围，2组间比较D组心率于T2一T6时均低于T1时(P<0.05) ;2组间比较，D组心率于T2 } T6时均低于C组(P <0.05)，表明右美托咪定的应用使心率减慢，趋于较低水平，且平稳，这可能与右美托咪定的抑制交感神经活性特点有关，血浆儿茶酚胺浓度的降低，降低患者的应激反应能力，使心率维持在较低水平，从而降低心肌氧耗，为本研究右美托咪定组血流动力趋于平稳的原因，此理论与“右美托咪定抑制异常增高的血压和心率，减轻心肌缺血，稳定血流动力学”h s1观点相一致。
综上所述，食道癌手术患者应用右美托咪定于单肺通气期间，可缩短麻醉苏醒时间，降低苏醒期的躁动评分，提升术后2h镇静评分;同时可减缓心率，稳定血流动力学，平稳渡过苏醒期，利于患者康复。
