口底多问隙感染又称口底蜂窝组织炎，曾被认为是领面部最严重且治疗最困难的炎症之一。这是由于口底各组织问隙之问相互连通，一旦发生牙源性感染或其他原因导致感染时，十分容易向各问隙蔓延、扩散。感染可为化脓性或腐败坏死性(也称卢德威咽峡炎。临床上起病急，发展快，全身及局部症状均很严重，如不及时处理，可引起纵隔感染，危及生命。2015年2月，我科收治并成功抢救因口底多问隙感染致急性化脓性纵隔炎1例，现报告如下。

1 病例资料

患者男，31岁。主诉牙痛1月余，颈部肿胀3天，呼吸困难1天。曾于1月前因右下领部疼痛就诊于当地医院，考虑智齿生长，予以消炎药及止痛药治疗，效果欠佳。牙痛进行性加重并伴有上胸部剧烈疼痛，影响进食及饮水，持续高热不退，1天前白觉呼吸困难，于2015年2月14日急诊入我科。患者急性病面容，面色潮红，端坐呼吸。双侧颈部肿胀，右侧明显，触痛(十)，心率111/min，律齐无杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿缪音。体温38.80C，血压144/71 mmHg，无创脉搏氧饱和度90%左右。血常规示白细胞10.15 X 10丫L;血生化示谷丙转氨酶167 U/L,谷草转氨酶138 U/L，直接胆红素45.60 },mol/L，总胆红素55.60 },mol/L，血清尿素氮11.92 mmol/L;C一反应蛋白549 mg/L;降钙素原19.13 ng/ml o急诊颈部超声:右领下、颈前区至左锁骨上区不均低回声区，较大一处范围约4.5 cm X 2.5 cm X 3.4 cm o急诊胸部CT: （1）临床提示颈部急性化脓性感染，右颈部软组织肿胀;(2)纵隔脂肪层模糊，考虑炎性病变可能性大;(3)两肺炎症，心包、双侧胸腔、左侧叶问积液，胸膜增厚。

与口腔科联合行急诊手术:在气管插管全身麻醉下行右领下切开引流、颈部切开引流十左侧开胸探查、纵隔切开引流、脓胸廓清、胸腔闭式引流术。术中清理乳白色极臭脓液约680 ml。留置颈部引流管，前、后纵隔引流管，上、下胸腔闭式引流管。术后给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，改善低氧血症，予以三联抗生素抗感染，并保护重要脏器予以对症治疗。经上述治疗2天后患者体温仍无明显下降，心律进行性增快，心内科会诊考虑陈旧性房颤，予以盐酸胺碘酮治疗，效果明显。历经6天的抢救和治疗，体温恢复正常，术后第7天拔除纵隔引流管，第9天拔除气管插管，术后第20天各项指标正常，拔除全部引流管，开始流质饮食，第40天出院。

2 急救与护理

2.1 入院护理与急救

患者急诊入科后即刻予以持续低流量吸氧、心电监护;建立静脉通路，改善微循环，预防休克;监测体温，高热给予物理降温;通过急诊绿色通道完善相关各项检查;完善术前准备，如交义配血、药敏实验、备皮，并告知患者禁食水等;密切观察患者，如出现口唇发组、呼吸困难，应立即配合医师行气管切开;心理护理减轻患者心理恐慌。

2.2 保持呼吸道通畅

建立和保持呼吸道通畅是术后重要环节。术前患者颈部肿胀明显，术中虽经过切开引流，但短时问内肿胀不可能完全得到缓解，由于手术创伤甚至有肿胀程度加剧的可能。为了避免术后因切口肿胀而出现呼吸道梗阻或呼吸困难，患者安返病房后仍继续保留气管插管、呼吸机辅助呼吸。护士遵医嘱动态监测血气分析，用于判断通气状况，为调节呼吸机参数提供条件;妥善固定患者气管插管，记录外露长度，班班交接;定时给予气道湿化，给予气管内滴入湿化液、雾化吸入治疗，使痰液稀薄，便于经气管插管及口腔吸出分泌物，同时可配合叩击排痰法，也可以采取纤维支气管镜吸痰，保证患者呼吸通畅。该患者于术后弟，人顺利拔除气首抽首，呼吸功能恢复，禾友生导管相关性感染。

2.3 密切监测生命体征变化

2.3.1 监测心率给予特级护理，持续24 h心电监护。患者因窦性心律过速使用抗心律失常药物时，护士需明确药物的作用及不良反应，例如艾司络尔可引起心率减慢，美托洛尔减慢心率时可导致血压下降，应及时记录好用药前后的心率变化。

2.3.2监测体温患者术前感染严重，术后体温波动幅度仍然较大，但总体呈下降趋势。遵医嘱测体温每天6次，体温超过38℃时，给予温水或酒精擦浴、冰袋降温;体温超过38.5℃时给予药物降温治疗。

2.4 胸腔闭式引流管的护理

患者术后清醒即可调整为半卧位或半坐位;水封瓶应低于引流管胸腔出口平面60 cm，利于引流，防止逆流;勤检查管路有无打折、扭曲、受压、阻塞、脱出;定时挤压引流管，防堵管;妥善固定，患者改变体位及活动时防止脱管;更换胸瓶、检查时应双钳双向夹闭胸管，保持密闭;定时观察并记录引流液的颜色、性质和量。

2.5 切口局部肿胀的护理

术后下领部及颈部切口肿胀较术前加剧，为缓解切口的肿胀程度，一方面要确保引流管通畅，切口的渗出得以及时引流;另一方面观察切口敷料渗出情况，及时换药，换药时协助医师对切口局部经3%过氧化氢溶液冲洗后采用高渗液体湿敷;同时，联合应用高效抗生素静脉补液治疗。经上述治疗7^-9天后肿胀基本消退。

2.6 口腔护理

保持口腔的清洁、湿润，可有效地预防感染等并发症。每天4次口腔护理，口腔护理时必须仔细评估患者口腔内的卫生状况，如口腔x膜、舌苔、口腔内气味等，如有异常及时给予相应的护理措施。

2.7 营养支持

应早期给予胃肠内营养，不仅能促进胃肠蠕动，而且能保护胃x膜，预防菌群失调和应激性溃疡。对于一些应用抗生素而全身感染症状无明显改善的重症患者，早期给予胃肠内营养可使全身感染症状随免疫力增强而改善。该患者持续高温不退、引流量大、无法经口进食，能量及体液消耗过多，单纯依靠静脉营养远远无法满足患者机体需要，故嘱家属提供各种汤类、牛奶等高营养、易消化吸收的流食或半流食。配制过程要干净、清洁，尽量避免污染，营养液温度控制在38-40 0C，每2h一次，每次不超过200 ml，给予肠内营养前后用温水冲洗十二指肠营养管防止堵塞。纵隔炎常常并发气管食管屡，鼻饲过程中观察有无呛咳，同时注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等症状。

2.8疼痛护理

疼痛对机体是一种较强的刺激，若急性疼痛得不到有效缓解，将对身体各系统产生不良影响。术后协助患者取舒适体位，一般取半卧位，头部垫枕使颈部呈屈曲位，并限制左右活动，可改善切口局部的血液循环、减轻切口张力以达到缓解疼痛的目的。疼痛剧烈时可遵医嘱给予止疼药物治疗。同时应尽量避免一切加重疼痛的因素，如进行护理操作时动作轻柔、医师换药时给予局部麻醉药等均可以缓解疼痛。

3 小结

口底多问隙感染并发急性化脓性纵隔炎，病情发展迅速、致死率高，须多学科协作救治，积极液体复苏，强力抗生素抗感染，保持呼吸道通畅;下领局部早期切开减压及引流术是抢救成功的关键。因此需要护理人员掌握该病种的特点，熟练各项急救与护理技能，积极预防并发症的发生，有针对性地进行病情观察及健康指导，这些对延长患者生命、提高生存质量有极其重要的作用。