老年长期照护是人口老龄化带来的一个新的且日益严峻的社会问题。基于“维也纳老龄问题国际行动计划”和《联合国老年人保护原则》，世界卫生组织(WHO)对长期照护定义是“由非正规护理者(家庭、朋友或邻居)和专业护理人员(卫生和社会服务)”提供的照料护理服务体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能“持续获得较高的生活质量，以及最大可能的独立、自主、参与、个人满足和人格尊严”。WHO倡导将长期照护纳人国家社会保障体系，但有如下三个问题需要讨论:

(一)老化失能长期照料和老年病残长期护理的区别

前者的需求以打理日常生活为主，也称以养带医，选择居家照料为宜，有条件的可以购买养老服务公司的人户服务(如洗澡);后者以医疗护理为主，也称以医带养，需要医护专业服务，有条件的可以购买相关专业服务人户(如按摩)，或者人住具有康复和失能护理服务的专业机构;后者的成本远远高于前者。近年来，一些房地产公司和保险公司投资建设养老社区，前端提供乐老服务，后期提供护理服务，晚期提供临终纤解服务，其服务的内容、方式和价格均不同。

(二)老年病残长期护理与短期急症诊疗、康复和慢病管理的区别

尽管老年病残长期护理可以纳人广义医疗范畴，但其与急症诊疗及后期康复、慢病管理还是有质的区别。急症诊疗(cure)相对长期护理而言，即指为解除病痛而进行的干预或改变特定健康状态的活动，通常发生在医疗机构，并依据临床路径考量时间和成本，在医学上通常用“平均住院日”，日均费用约为3000元。缩短平均住院日是大趋势，让有限的医疗资源满足更多人群的医疗需求。诊疗后期康复护理(post一acute care)是治疗过程的重要环节，护士即是医疗服务提供者，又是协调者，确保患者平稳度过治疗后的康复期。美国全国亚急性和急性后期照护协会(National Association of Subacute and Post一a-cute Care, NASPAC)将其定义为:急性病床出院后的照护，让患者可以顺利回到社区，是一种介于急性医疗和长期照护之间的服务，其照护对象就是由医院回到社区后，需要过渡期服务的患者，服务范围包括居家照护、个人照顾、儿童照护与居家健康照护。在英国又被称作中期照护(intermediate care，且照护持续时间通常为1一2周，一般不会超过六周。LzaJ据流行病学调查结果统计，我国每年新发脑卒中约1ST万人，致残率约6.S%，主要原因是缺乏治疗后期康复护理，很多人处于住院付不起费，回家难以康复的尴尬局面。与上述情况不同的是，老年病残长期护理是针对康复黄金期之后，在后遇症期所需的一揽子服务。(如表2)老年慢病管理指需要在家庭医生指导下进行临床用药和非临床健康管理的治疗。

(三)老年长期护理可否进入社会保险或社会保障体系

显然，老化失能长期护理因期限不确定，成本不算高，难以进人护理保险。政府对困难人群提供临时补贴是可行的。老年病残长期护理期限确定、费用较高，具有纳人社会保险的必要性和可行性。运用盖岑经济理论模型和美国宏观数据的研究结果显示:一方面，将牙科和护理加人的广义医疗的收人弹性为1.4, 因此社会保险和商业保险均将牙科和护理列人奢侈服务，从医保目录中删除了;另一方面也证明没有社会护理保险计划的支持，多数人买不起护理服务的事实。为此，1973年日本颁布了《老年人福利法》，将老年服务分为一般需求和特殊需求，前者指所有65岁以上老年人需要的服务，后者指患有残疾生活困难的老年人;2000年实施老年护理保险计划，近年来政府年支出的老年护理费用接近一万亿元人民币。德国在1994年颁布和实施了《老年长期护理保险法》，但德国通过限制受益人群的方式控制了成本，同时即支持正规的长期照护，也支持非正式的长期照护。比较日本更具有可持续性。总之，老年失能原因(可能是综合症)和期限均存在不确定性，只有找到合理控费的办法才能建立老年长期护理保险。

在DECD国家纷纷进人深度老龄社会后，老年照护在北欧国家快速发展。2000年以后的统计数据显示，65岁以上老人人住护理机构的比例在下降;其中，丹麦从7.2%下降到5.0%、芬兰从6.7%下降到5.4 %、瑞典从9.5%下降到6.4 %，下降的部分被社区和居家服务所替代。以美国长期护理PACE( The program of all inclusive care for elderly)为例，是一个全能无缝嵌人式照护服务系统年龄在55岁或以上的，满足进人护理院临床标准的，PACE提供健康咨询和一系列必要的协调性服务，使参与者不用去护理院。由一个专职人员及其助手组成跨学科团队评估参与者的需求并制订护理计划。直接或通过合约实施或者安排所需要的服务(包括急症护理，必要时还有护理设备的操作)。PACE模式使地区年医疗支出下降25 %。目前，在全美有32个州共有116个PACE项目。在DECD国家中接受长期护理的老年人占总人口的比例也不高:波兰0.2 %、美国0.5 %、爱尔兰0.5 %，奥地利5.1 %、瑞典4.2 %、瑞士3.9% o}z}}北欧福利国家有公办护理机构，受益人群相对多。65岁以上老人中约有12.9%享受长期照护，多数是居家照护，并非在机构里。23个国家数据显示:超过70%的老年人愿意居家照护，以80岁以上女性老年人为主。

综上所述，发达国家经历了一个“从大力发展护理机构到回归社区和家庭”的过程。这种回归主要出自两个原因:一是成本考虑。伴随护理费用(特别是人工费用)的不断增加，通过增加费率的方式解决护理保险基金的支付压力是不现实的，一旦国家进人深度老龄社会，必须进行福利制度的结构调整，而不是增加费率;}z9」可以说能否回归家庭是检验老年人失能长期照护的社会指标之一，尽管它不尽然，可能有些病残老人回到家庭得不到应有的护理。二是伦理考虑。一味地将老年人推给国家和社会，可能出现社会伦理问题，养儿防老的方式可以改变，从全面赡养老人到回家看看，孝道文化永远不能弱化。关怀伦理学强调亲密人际关系所珍视的品格、怜悯、忠诚、洞察力和爱，X30」与康德不偏不倚的效用主义和个人权利形成对峙，是平衡社会关系和化解很多矛盾的基石。观察可见，回归家庭的主要是老化失能照料。一些养老机构进人社区，既可以提供日间照料服务，也可以提供人户的照料和护理。