心力衰竭是指由于心脏结构和(或)功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和(或)心腔内压力增高，从而导致的一种临床综合征Ci7。随着社会的发展和人民生活水平的提高，对健康的需求也在不断提高。然而心力衰竭等慢性病严重威胁人类健康，美国心脏病协会相关数据表明约50%的心力衰竭病人在5年内死亡。而CUheorghiade等}z}研究发现，心力衰竭病人6个月、12个月的再住院率分别高达20%和2700,其中50%通过干预可免于再次住院川。我国多项研究表明为病人提供适当的延续性护理，可降低病人的再入院率，提高病人的生存质量，同时节约医疗成本阶门。现将慢性心力衰竭延续护理研究进展综述如下。

1延续护理    

美国老年护理协会川将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保病人在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、病人教育以及服务提供者间的协调等。    

美国延续护理联盟(Care Continuum Alliance)}8}从人群健康的角度出发，认为延续性护理除了包括病人在机构内的转移或机构间的转移外，还包括病人在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移。延续性护理是综合性、协调性和整合性的医疗服务，其目的在于实现各种健康状态下、各种照护环境中服务质量和价值的持续改进和高危人群;服务具有时限性，即在出院前后的一段时间内开展，但可根据研究目的有各自不同的时间跨度，多数研究从出院前几天到出院后几个月，少数到1年;强调对病人和家属的教育，避免再住院等不良临床结局川。

2影响心力衰竭病人再入院的因素

2. 1疾病因素心力衰竭的疾病影响因素主要集中在冠心病(45. 6 0 o)和高血压(12.9%)两方面，而风湿性心脏病仅占18,600。因此冠心病是最重要的危险因素，其次是高血压、风湿性心脏病。而肺部感染(43.9%)和水钠储溜(74. 8 0 o)是影响病人再入院和反复入院的重要影响因素。因此液体的管理是心力衰竭病人管理的重要方面，但是由于病人及家属疾病相关知识的缺乏容易被忽略，研究表明通过向病人讲解液体管理的重要性及液体监测的知识，并通过家庭随访及电话随访等延续护理方式能达到较好的管理}一般资料

2. 2. 1性别女性病人的心力衰竭发病率与生存率均低于男性。可能与女性病人受雌激素水平保护，而男性病人由于生活压力及不良的生活习惯如吸烟、饮酒等有关。由此提示医护人员应对男性病人在此方面给以更多关注。

2. 2. 2年龄病人年龄对心力衰竭病人的预后具有重要的影响。Betihava、等}对280例心力衰竭病人研究发现病人年龄每增加10岁，再入院风险增加1.07倍。我国学者发现年龄)65岁是心力衰竭病人出院后1年内预后不良的独立危险因素。 

2. 3受教育程度在同样的干预环境下由于受不同因素的影响病人的接受能力也不尽相同。受教育程度高的病人知识的认知及接受程度较高，而住院次数多的病人疾病相关知识及自护能力相对较好的。

2. 2. 4心理状况焦虑、抑郁等负性情绪是心血管疾病的重要危险因素且与心血管事件呈正相关。2015年欧洲心脏病学会心力衰竭年会中报道，合并中、重度抑郁的心力衰竭病人的死亡率增加5倍。心力衰竭病人抑郁发生率为2400^4200}'8}，并且病人再入院的风险随着抑郁的加重而增加仁1，〕，可能与心力衰竭病人长期疾病导致的躯体不适导致其生活质量下降有关，经济负担等都会导致心理负担加重产生抑郁情绪。而适当的延续护理可减轻慢性心力衰竭病人的负性情绪，改善其生活质量。

2. 2. 5延续护理的主导者护士是延续性护理的主要主导者，其延续性护理的态度，及相关专业知识体系直接影响延续护理的质量，我国延续性护理尚处于初级阶段，临床护理人员的延续护理水平总体不高，应加强对临床护理人员的规范化培训。培养本学科的专科护士，如培养心力衰竭护士专门负责出院病人的延续护理。另外，由于病人的来源较分散，三级医院护理人力资源的相对不足，也是影响延续护理的重要因素。提示实行三级医院的医护人员主导，而社区医护人员实施的医院社区、联动的协作延续性护理模式可能更利于开展。

2. 2. 6服药依从性心力衰竭病人大多出院后需长期服药，但是由于受多方面因素的影响，总体服药依从性差。相关研究表明心力衰竭病人的服药依从率为1000^9800，并且病人的服药依从性，随着出院时间的延长而下降。病人服药依从性直接影响其预后，研究表明，20%^-63%的慢性心力衰竭病人再入院原因为服药依从性差} 病人的延续护理的管理模式

3. 1以医院医护人员为主体的采用随机对照研究由延续护理的管理者对住院病人基本情况进行评估，根据病人具体情况制订相应的护理方案在病人入院至出院期间进行相应的干预措施，并出院前进行健康评估及效果评价，出院后对病人进行跟踪随访，管理者通过电话、电子邮件、手机APP上门随访等多种方式与病人保持联系，对病人的康复情况及自我管理能力进行评估对相应问题给予专业指导。通过这种从入院到出院的一体化管理模式，有利于提高心力衰竭病人的自我护理行为.i-z}7，多学科协作模式明显减少了心力衰竭医保病人的住院天数、住院费用，心力衰竭相关总医疗费用亦明显下降。

3. 2社区为主体联合专科医生多学科协作管理由心血管专科医生、全科医生、社区护士、社区志愿者组成联合团队及病人及家属共同组成的管理系统对病人实施协作、有效的干预能使病人得到规范的、连续的以及个体化的治疗。专科医生、护士均是病人住院期间的主管医生和责任护士，主管医生负责帮助责任护士选择延续护理干预内容与细则，并于责任护士遇到无法自行解决的延续护理问题时接受咨询和实施指导，社区卫生服务站护士接受医院责任护士专业化培训，家庭主要照顾者接受医院责任护士的远程指导和社区护士的面对面指导。   

按照多学科管理模式进行综合管理积极发挥大型医院在人才、技术方面的优势，同时充分利用社区医疗可及性、持续性、廉价性的特点，促使优质医疗到社区，进一步改善病人的生活质量。

3. 3医护人员主导借助现代技术美国一项通过心力衰竭管理团队电话随访的研究，让病人报告每天的体质量和症状，使病人的药物治疗方案得到及时有效的调整，最终降低了再入院率，而我国学者对心力衰竭病人实施标准电话随访管理，提高了心力衰竭病人对疾病认识，同时也使病人的生活质量明显改善。    

4. 随着社会的发展现代智能手机已经是人们生活不可或缺的一部分，由此也产生了基于现代手机的管理模式。基于QQ、微信等应用软件借助现代智能手机定期向病人推送心力衰竭的健康宣教知识，达到护患沟通与疑难问题的解答的目的，这种医院、社区协作型的慢病随访模式能使医护人员的认可度得到提高，并提升病人的满意度。